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患教资讯|心包穿刺术患者教育综述

发布时间:2018-06-09 15:10 作者:诠医通患者教育

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心包穿刺是一项可能用到的急救操作技术,通常在急诊室地板上就可进行操作。尽管被认为比较安全,但这种侵入式操作也可能会引起严重的并发症。心包内压力增加如果不及时治疗,可导致心房和心室的压迫(心脏填塞),从而引起病人心输出量减少和血流受阻。心包穿刺通常是一种抢救操作手术,跟客户清楚有效的沟通是必不可少的。告诉客户疑似诊断,预后和心包穿刺的目的。此外,要为可能出现的并发症做好准备,以及手术和相关治疗需要的费用。这些也都非常重要。本文总结了如何鉴别需要进行心包穿刺术的病例,以及操作的技术规范。

 

临床表现

典型病史可能包括急性晕厥、无法运动和虚弱。患者可出现心脏骤停或已经死亡,由主人描述急性发病的过程。体检发现毛细血管再充盈时间延长,粘膜苍白,心音低沉,心动过速,呼吸急促困难,弱脉或奇脉(心脏填塞时吸气会产生弱脉),颈静脉扩张或腹胀(器官巨大症,腹水)。体检时可能只发现少数上述症状。

 

诊断

一个简短的超声扫描即可明确诊断心包积液。超声检查会发现在心肌壁和高回声心包膜之间有无回声的液体。某些有大量胸腔积液的病例很难诊断,因为它和心包积液非常相似。在某些复杂的情况下大量胸腔积液可以模仿心包积液。这时你可以试着寻找 “浮动的”心耳周围是否有无回声积液,这就提示在心包内存在液体。心电图可出现窦性心动过速,室性早搏二联症,室性心动过速或心电交替(QRS波群振幅每隔一次心跳交替变化,心脏在宽松的心包腔内摇摆)。胸部X光片会很明显地显示出一个球状的心脏轮廓,边缘清晰和膨胀的后腔静脉。X光片还可能看出胸腔积液和上腹部的腹水。如果只有少量心包积液,那么单凭X光区分心包积液和其他各种原因导致的心脏侧影增大还是有难度的。但是如果你没有超声,X光还是非常有用的。X光可用来指导合适的心包穿刺部位。VD/DV视图下,注意肋间隔位置和心脏轮廓大小有紧密关系。穿刺后X光检查可能有助于确定潜在病因(肺结节,纵隔肿瘤),或一旦去除大部分积液后可能发生的气胸。血液学检查包括全血细胞计数和生化,结果可能无特异性,但可能会显示贫血、低蛋白血症、白细胞增多、肝酶升高,或氮血症。如果时间充足,可做一下凝血实验,检查PT和aPTT。在心包穿刺前尽量搜集有价值的信息。

 

注意事项

体检和诊断结果将取决于心包积液的量,积液的速度和潜在的病理。心包腔内压力的严重程度会随积液的急性大量的增加而加重。在慢性病例中,心包可以拉伸,以适应更大的积液量而不出现代谢失调。如果病患相对稳定,并经过诊断发现心包积液量很少,就可以让心脏病专家或是经培训过的超声医师做一个超声心动图,因为少量的心包积液并不会对检查的图像效果产生很大影响。这可以为宠物主人提供有价值的预后信息。

 

准备和操作步骤

放置静脉留置针,以备紧急情况时静脉给药。心包穿刺过程中和结束后,都应采用心电图设备监测心脏情况。如果可能的话,操作可由2-3位兽医师来完成——一位兽医负责穿刺,一位助手负责保定病患,另有一位助理控制抽吸。

 

设备

 

镇痛药和急救药物

大多数患宠可能十分虚弱,易于处理。必要时可给与少量镇静,如布托啡诺(0.1-0.3mg/kg)。利多卡因可用作局部麻醉剂,剂量为每个部位0.5-1ml,深入到皮下区域和肋间肌肉层。在上肋部进行麻醉,避开下肋的神经肌肉束和血管。做好插管的准备,并提前计算好急救药物的剂量以防出现心脏骤停。

 

出现心室性心动过速时应该使用利多卡因:2mg/kg IV缓慢注射(犬),0.25-0.5mg/kg IV缓慢注射(猫);肾上腺素:高剂量(0.1-0.2mg/kg),低剂量(0.01-0.02mg/kg)IV;阿托品:0.04-0.05mg/kg IM,IV

 

治疗过程

根据患宠的稳定性和舒适感让其平卧或左侧卧。需要对其补氧。右半胸是首选部位,因为这样会降低冠状动脉撕裂的可能性。而且,右肺叶上的心切迹更大一些,这能降低肺实质的偶发性穿刺。这一疗法存在一定风险,然而理论上该方法可以穿刺右心室的薄壁。与典型的心包积液相同,缺氧血呈现出波特葡萄酒的颜色,但是临床兽医一般会感觉到移动或针头的“跳动”,而且心电图会显示心脏活动受到干扰,所以操作时肯定会注意到变化。

 

夹住并手术擦洗从胸骨到中胸的第二至第七节肋间隙(ICS)的麻醉部位。有些兽医倾向于将导管开窗,从而更好地引流。但是,这样做可能会破坏导管的完整性,增加导管在心包内破裂的风险。需要时,在放好通管丝之后,可使用11号手术刀片在导管的远端开两到三个1-2mm大小的窗口。不要将导管弄出毛边,开窗大小不要超过导管的40%。在兽医学中,心包穿刺术通常在摸索中进行。没有超声的情况下,可通过X光片来定位心脏轮廓最接近体壁的点。在监测心电图时,触摸寻找最大密度点,通常在ICS-5处。在上肋的局部麻醉部位垂直插入导管并进行轻微的抽吸。进入胸膜腔时可能会感觉到轻微的破裂。存在心包积液时会抽出液体。监测心电图的同时,缓慢地推进导管直到针头碰到围心囊。有些兽医报告称感觉到了“刮蹭”感,然后再向前推进3-4mm,直到能够抽出心包内的液体。到达正确部位后就可以移除探头。抓稳导管,将其连接到外延导管、三路旋塞和注射器上。在兽医的指示下,助理可以控制注射器及抽吸。出现任何并发症时术者之间都要及时沟通,因为大多数的不良事件发生在心包穿刺的过程中。如果病患出现心律不齐或负压,可以稍微调整导管的位置。隔一段时间可以利用超声检查进度。一旦出现负压或只剩下一点液体,将导管抽回。心包积液是无法完全抽完的。多数情况下,围心囊上留下的孔会使液体继续流向更大的胸膜腔内。由于心包内压降低,心输出量增加,所以病患的生命体征通常会有快速极大的改善。将抽出的积液与外周血红细胞压容积(PCV)和总蛋白进行对比。一般而言,如果血液没有凝结,则可能是积液。如果是活动性出血性肿瘤、心房撕裂和凝血病,则血液不会凝结。如果液体在1-2分钟内出现了凝块,则怀疑心室血。积液的PCV一般比外周血的要低,旋转下沉后出现黄色上清液。心包液体可进行细胞学分析(+/-培养),但通常对积液产生的原因不具有很高的诊断性。

 

注意事项

猫由于体型大小和较小的积液量,在心包穿刺过程中猫出现并发症的风险更高。大多数猫对治疗的反应良好,因为心包积液通常与充血性心衰相关联。这个疗法一般用来治疗患有严重填塞以及血液动力学不稳定的患猫。如果要进行治疗,可用小型的周围导管或蝴蝶导管来代替规格较大的导管。准备工作与狗的相同,但是几乎所有的猫都需要更多的镇定剂。

 

并发症

数据显示,犬心包穿刺术出现并发症的几率很小。要注意区分治疗过程中出现的并发症与潜在疾病的进展或影响。大多数情况下是很难区分的。大多数心包穿刺相关的并发症发生在穿刺过程或刚刚结束后(1h内)。心律不齐最为常见,并且可能与潜在疾病、针头与心包膜的接触或再灌注综合征有关。心室心动过速常常需要利多卡因治疗。不常见的并发症有出血、气胸和心搏停止。理想情况下,接下来的24h内应监测病患是否出现心律失常,以及一系列超声扫描以检查心包膜的再充盈。在短期内如果需要再次进行穿刺则暗示预后很差,但是如果再次发生心脏填塞则再次穿刺是有必要的。

 

预后

预后一般为差到谨慎,视潜在疾病(下表)而定。

 

心包积液类型

鉴别诊断

主要特征

出血性

心基瘤

年老的短头犬

右心房血管内皮瘤

非凝血

转移性肿瘤(淋巴瘤)

年老的大型犬

自发性

中年、大型

创伤


左心房裂

年老犬,患有瓣膜病

凝血病(灭鼠剂、其他)


漏出液

充血性心衰


低蛋白血症

腹膜心包膈疝后遗症

渗出液

传染性心包炎

球孢子菌病、放线菌、诺卡氏菌属

化脓性心包炎

异物、血源性

 

结论

如果操作得当,心包穿刺是相对安全的疗法,并发症的几率小,并且能为客户提供有价值的预后判断。与客户有效地沟通宠物的情况以及心包穿刺的成本和潜在风险,这对于获得主人同意进行这一可救命的治疗十分关键。快速判断患有心脏填塞的病患并提供可救命的治疗是极为重要的。更好的了解心包穿刺术,同时提前考虑并发症的出现能够让兽医有更充分的准备,也能更好应对相关的急诊。

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