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患教资讯|肝病患者的患者教育(25)

发布时间:2018-06-16 15:35 作者:诠医通患者教育

乙肝病毒感染的自然史分哪几期

《慢性乙肝防治指南》2010年患者教育提示,HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染,而5岁以后感染者仅有5%~10%发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。

(1)免疫耐受期:其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性,HBv_DNA载量高(通常>106国际单位/毫升,相当于107拷贝/毫升),但血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常,肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年,或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

(2)免疫清除期:其特点是血清HBV—DNA滴度>2 000国际单位/毫升(相当于104拷贝/毫升),伴有ALT持续或间歇升高,肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展,部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。

(3)非活动或低(非)复制期:其特点是HBeAg阴性、抗一HBe阳性,HBV—DNA持续低于2 000国际单位/毫升(相当于104拷贝/毫升)或检测不出(PCR法)、ALT水平正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症;这是HBV感染获得免疫抑制的结果,大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少,在一些持续HBV-DNA转阴数年的患者,自发性HBsAg血清学转换率每年为1%~3%。

(4)再活动期:其特点是在部分处于非活动期的患者中可能出现1次或数次的肝炎发作,多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性(部分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达),但仍有HBV-DNA活动性复制、ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎,这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和肝细胞癌(HCC);也有部分患者可出现自发性HBsAg消失(伴或不伴抗一HBs)和HBV—DNA降低或检测不到,因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态(特别是在免疫抑制状态如接受化疗时)。

必须指出:并不是所有感染HBV者都经过以上4期。新生儿时期感染HBV,仅少数(约5%)可自发清除HBV,而多数有较长的免疫耐受期,然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV,多无免疫耐受期,而直接进入免疫清除期,他们中的大部分可自发清除HBV(90%~95%),少数(5%~10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。

最新资料显示,自发性HBeAg血清学转换主要表现在免疫清除期,每年发生率为2%~15%,其中年龄40岁以下,ALT升高及感染HBV基因A型和B型者发生率较高,HBeAg血清学转换后每年有0.5%~1.0%发生HBsAg清除。

慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展,而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关,HBV—DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。

非肝硬化的患者较少发生HCC。肝硬化患者中其HCC的年发生率为3%~6%。HBeAg阳性和/或HBV-DNA>2 000国际单位/毫升(相当于10‘拷贝/毫升)是肝硬化和HCC发生的显著危险因素。解放军第302医院曾对3 654例HBV感染者11.4年的前瞻性列队研究显示,HBV-DNA>105拷贝/毫升是发生HCC的独立危险因素。大样本研究显示,年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和原发性肝癌发生的危险因素。原发性肝癌家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒载量更为重要。

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